Une mutuelle santé est un contrat de complémentaire santé que l’on peut souscrire auprès d’un assureur. Elle vient en complément du remboursement de l’Assurance Maladie.
Sommaire
La Sécurité sociale rembourse une partie des frais de santé basée sur un tarif de convention et la mutuelle santé peut compléter ce remboursement en fonction des garanties souscrites. Pour en savoir plus sur le choix d’une mutuelle santé, rendez-vous sur Santiane. En plus détaillé, voici comment fonctionnent les remboursements :
· Remboursement de la Sécurité sociale : la Sécurité sociale rembourse une partie des frais de santé selon un tarif de convention. Par exemple, pour de nombreux soins, la Sécurité sociale rembourse 70 % du tarif de convention. Les 30 % restants sont appelés le ticket modérateur, qui représente la part non remboursée par la Sécurité sociale et qui reste à la charge de l’assuré.
· Remboursement de la mutuelle santé : la mutuelle santé intervient pour rembourser tout ou une partie du ticket modérateur, c’est-à-dire la part non prise en charge par la Sécurité sociale. Selon les garanties souscrites dans le contrat de mutuelle, le remboursement peut couvrir totalement ou partiellement ce ticket modérateur. Par exemple, si une mutuelle propose une garantie à 100 %, cela signifie qu’elle remboursera la totalité du ticket modérateur, soit les 30 % non couverts par la Sécurité sociale.
· Cas des dépassements d’honoraires : il est important de préciser que les remboursements sont basés sur le tarif de convention. Si un professionnel de santé pratique des dépassements d’honoraires (c’est-à-dire des tarifs supérieurs au tarif de convention), ces dépassements ne sont généralement pas couverts par la Sécurité sociale. Certaines mutuelles peuvent offrir une couverture pour ces dépassements, mais cela dépend des garanties spécifiques du contrat.
· Délai de carence : certaines mutuelles santé peuvent inclure un délai de carence (une période pendant laquelle les remboursements pour certains soins ne sont pas disponibles). Ce délai commence à la souscription de la mutuelle et peut durer plusieurs mois, selon le contrat.
Comment est structuré le système de remboursement en pourcentage utilisé par les mutuelles santé ?
Le système de remboursement en pourcentage utilisé par les mutuelles santé est structuré de la manière suivante :
· Base de remboursement de la Sécurité Sociale : les remboursements des mutuelles santé sont généralement exprimés en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Cette base, aussi connue sous le nom de tarif de convention, est le montant de référence sur lequel la Sécurité sociale base ses remboursements.
· Pourcentage de couverture : la mutuelle santé propose différentes formules de couverture, exprimées en pourcentage. Par exemple, une couverture à 100 % signifie que la mutuelle rembourse le montant restant après le remboursement de la Sécurité sociale jusqu’à atteindre 100 % du tarif de convention. Si la Sécurité sociale rembourse 70 % du tarif de convention pour un soin donné et que la mutuelle propose une couverture à 100 %, la mutuelle remboursera les 30 % restants. Si la couverture est supérieure à 100 %, par exemple 150 %, la mutuelle remboursera non seulement le ticket modérateur, mais aussi une partie des éventuels dépassements d’honoraires.
· Limites et dépassements d’honoraires : il est important de noter que les pourcentages de remboursement s’appliquent au tarif de convention. Si un professionnel de santé pratique des dépassements d’honoraires, ces frais supplémentaires ne sont pas toujours couverts intégralement (même avec une couverture de 100 % ou plus). Il n’y a pas de garantie de dépassements d’honoraires. En effet, il faut un tarif de convention supérieur à 100% pour que les dépassements d’honoraires soient pris en charge en totalité ou en partie.
Il est important de comprendre que lorsqu’une mutuelle santé propose un remboursement à 100 %, cela signifie que le remboursement couvre intégralement le tarif de convention défini par la Sécurité sociale. Néanmoins, dans le domaine des soins de santé, les tarifs peuvent varier et les professionnels de santé ont la possibilité de fixer des tarifs supérieurs (les dépassements d’honoraires). Ainsi, même avec une garantie de remboursement à 100 %, les frais excédant le tarif de convention ne sont pas couverts par la mutuelle.