La situation de la santé vis-à-vis de l’argent est ambigüe. En effet, le préambule de la constitution de l’Organisation Mondiale de la Santé déclare, en 1946 : «  La possession du meilleur état de santé qu’il est capable d’atteindre constitue l’un des droits fondamentaux de tout être humain, quelles que soient sa race, sa religion, ses opinions politiques, sa condition économique ou sociale. ». Cependant, ce droit de l’homme essentiel est aussi l’objet d’un des plus importants marchés du monde, évalué à six mille deux cents milliards $ par an. Or le propre d’un droit de l’homme est de ne dépendre que de l’humaine qualité des personnes alors qu’un produit de marché s’adresse à celles seulement qui possèdent les moyens financiers de se le procurer. Alors que selon la première dimension, les dépenses de santé par habitant devraient être de même ordre dans tous les pays du monde, sans préjudice de leur puissance économique, tel n’est pas le cas, chacun le sait. L’écart va même de un à six cents, 15 et 26 dollars en Érythrée et au Bangladesh, neuf mille dollars aux États-Unis et en Norvège, quatre mille sept cents dollars en France.

La dimension économique de la santé se manifeste dans tous les champs des médicaments et, de manière générale, des politiques de santé. Ainsi, au comble de l’absurdité, les pays développés lancent -ils en parallèle des politiques promotionnelles pour la consommation de boissons sucrées, de « big – Macs et consacrent-ils à lutter contre les maladies associées à l’obésité au moins dix fois plus d’argent que pour combattre la dénutrition et la malnutrition qui affectent encore environ deux milliards d’humains . Les nouvelles découvertes utiles à la santé, les séquences génétiques incluses,  font bien entendu l’objet de prises de brevets d’invention, y compris dans la recherche publique où les chercheurs sont incités par leurs autorités de tutelle à les protéger. La rentabilisation d’une propriété intellectuelle, d’acquisition et de protection fort onéreuses, exige de la « valoriser », un mot magique du monde d’aujourd’hui qui n’en retient que la dimension numéraire, celle que lui donne les actionnaires ardents à ce que les firmes dont ils possèdent des actions « créent de la valeur ». Lorsque la séquence du génome du parasite intestinal l’ankylostome, responsable de micro-hémorragies et de graves carences martiales qui affectent des centaines de millions de personnes, surtout dans des pays du sud, a été élucidée, la première utilisation qui en a été faite n’est pas le  développement de nouveaux antiparasitaires mais plutôt d’anticoagulants de nouvelle génération. En effet, le marché des premiers concerne au premier chef des personnes peu solvables alors que celui des seconds s’adresse potentiellement aux citoyens riches et obèses victimes d’infarctus du myocarde vivant dans les nations opulentes.

J’ai moi-même occupé durant quelques années une fonction scientifique importante dans une grande société du domaine du médicament et des sciences de la vie. J’ai pu à cette occasion observer combien la financiarisation de la logique entrepreneuriale avait bouleversé les stratégies industrielles en matière de santé. Il y a quelques années encore, cette société menait des recherches peu onéreuses sur des produits antiparasitaires. Elle les a abandonnés car leur coût avait explosé de par les droits à payer sur la propriété intellectuelle nécessaire à la recherche, en particulier les séquences génétiques. Or, le financement de l’immense majorité des groupes industriels dépend de nos jours de mécanismes boursiers. L’annonce publique que la société s’apprêtait à consacrer quelques centaine de milliers de dollars, non aux champs thérapeutiques rentables – cancers, maladies cardiovasculaires, dégénératives et neuropsychiatriques – mais au paludisme ou à la schistosomiase qui affectent parmi les plus pauvres des habitants de la planète  aurait sans doute entraîné la perte brutale de dix pour cent de la valeur de ses actions, la mettant en difficulté et en faisant une proie facile pour le rachat hostile par des concurrents. De même, je n’ai pu impulser des travaux prometteurs en raison là encore du prix des licences à payer pour les mener. Il y a quelques années, la décision du parlement islandais de passer un contrat d’exclusivité avec une société privée de génomique, l’autorisant à accéder seule à la diversité génétique de la population insulaire et aux dossiers cliniques associés, a fait scandale. La raison en était cependant plus l’entrave à la libre concurrence que la condamnation de l’assimilation d’une population humaine à un terrain sur lequel on négociait des droits de prospection.

Enfin, l’argent constitue l’évidente icône corruptrice de l’éthique médicale dans d’énormes scandales impliquant le monde de la santé dont je rappellerai deux exemples. Dans le domaine de la thérapie génique en Pennsylvanie, un essai clinique est mené en 1999 sur un jeune homme souffrant d’un déficit enzymatique dont il ne ressent aucun signe mais qui le fragilise à toute infection sévère. Cette expérience dont ce jeune homme ne peut en aucun cas bénéficier lui-même utilise une méthode dont les effets secondaires de type infectieux sont connus à la dose utilisée du vecteur de gêne. Le jeune malade en succombe. Le scientifique qui conduisait l’essai avait des intérêts dans la petite société de biotechnologie fabricant le vecteur en question et comptait sur l’essai pour faciliter l’introduction en bourse. Plus dramatique encore est l’exemple du Vioxx. Ce produit innovant de conception logique est un inhibiteur enzymatique spécifique de la cyclooxygénase impliquée dans les phénomènes inflammatoires mais non des effets néfastes d’un produit tel que l’aspirine. Les essais cliniques menés pendant deux ans se révèlent satisfaisants et le médicament est homologué par la FDA américaine, puis dans le monde entier. Cependant, le suivi des malades traités montre qu’après trente mois, des complications cardiovasculaires graves se manifestent chez certaines personnes. Ces résultats ne sont pas portés par le laboratoire à la connaissance des autorités sanitaires, la Vioxx devint un « blockbuster »  dont le marché dépasse les cinq milliards de dollars l’an. Lorsqu’il est interdit en 2004, il a sans doute tué depuis sa mise sur le marché en 1999 des dizaines de milliers de patients. L’affaire plus récente du Médiator témoigne de ce qu’on est loin d’avoir encore tiré toutes les conséquences de cette terrible affaire et que le pouvoir corrupteur de l’argent restera hélas dans l’avenir la menace principale à l’éthique médicale.

Un autre aspect des relations complexes entre argent et santé concerne les politiques publiques et les pratiques de soin. Les dépenses publiques de santé ont deux caractéristiques à ne jamais oublier.  La première est que le niveau des dépenses qu’une société est prête à consacrer à la santé ne dérive d’aucune formule magique, elle est le résultat d’une décision démocratique qu’ont à prendre les élus du peuple dûment informés. Pour autant, quel qu’en soit le niveau, il est fini et il existe une vrai dimension éthique à l’exigence d’en faire le meilleurs usage possible, c’est-à-dire de tenter d’assurer grâce à lui le maximum de bienfaits. Le moyen essentiel de ce dessein  d’une optimisation des services rendus est l’évaluation objective déconnectée autant que possible des lobbies et des demandes émotionnelles et parfois manipulées de l’opinion publique. Si la démocratie est irremplaçable pour déterminer la hauteur de l’effort que, compte tenu de sa richesse, une nation veut réserver à la santé, elle n’a en revanche dès qu’il s’agit de l’évaluation de l’efficacité des produits et procédures de santé pas d’autre rôle que celui de contrôler l’objectivité des procédures.

Un dernier point mérite d’être abordé ici. Le principe de justice et l’attachement à la notion de dialogue singulier entre le médecin et chaque malade étant connus et respecté, la question se pose néanmoins souvent de la pratique la moins incorrecte dans un monde critiquable, bien éloigné de ce que l’on aimerait qu’il fût mais qui est ainsi et qui s’impose sur le moment à chacun. Sont concernées ici des situations très diverses. Sachant que toute dépense publique de santé est imputée à une somme qui n’est pas illimitée, et que des moyens engagés ici pourraient alors n’être plus disponibles là où ils pourraient se révéler plus utiles, en quelle mesure et selon quels critères cela doit-il amener à moduler les stratégies thérapeutiques en fonction de l’âge des patients, du pronostic, de la qualité espérée de vie. Certains traitements, en particulier dans le domaine du cancer, sont non seulement onéreux mais aussi complexes, ils nécessitent une pleine observance et participation des malades. Est-il alors justifié où scandaleux de prescrire des techniques de soins qui ne sont pas les plus modernes, dans l’absolu les plus efficaces, mais qui, pour un malade particulier et compte tenu des conditions économiques et socio-culturelles dans lesquelles il vit, semblent celles de nature à lui apporter les meilleurs bénéfices ? Redoutables questions auxquels sont et seront de plus en plus confrontés les praticiens. Demain, en effet, il y a peu de doute que les possibilités thérapeutiques se développeront encore, plus rapidement sans doute que les richesses d’une grande partie de la population. Grâce à la microélectronique, à l’informatique, à la robotique, ainsi qu’aux aux progrès en neurobiologie, par exemple, des malvoyants reverront, des muets reparleront comme des sourds réentendent, des paralytiques et amputés remarcheront. Lesquels, et selon quels critères ? Décidément, l’argent a toutes les chances de demeurer dans l’avenir au centre des questions et tensions éthiques.

Axel Kahn, Strasbourg, le deux février 2015.