SANTÉ, INÉGALITÉS, CONDUITES A RISQUE ET SOLIDARITÉ


Une polémique bien dans le genre de celles qu’aime notre microcosme politique vient d’éclater après qu’Emmanuel Macron, jeune candidat libéral et centriste à la présidence de la République, a noté que l’alcoolisme et le tabagisme avaient envahi l’ancien bassin minier du Nord-Pas-de-Calais. On lui a aussitôt fait le reproche de stigmatiser les populations de la région. Je ne suis pas un partisan de ce candidat, sa vision libérale néo-classique de l’économie étant sur de nombreux aspects opposée à mon analyse et à ma conviction social-démocrates. Cependant, mon objectivité m’incite à souligner combien cette polémique lancée par le Front National et, hélas, reprise par une partie de la gauche, est mal venue. En effet, il ne fait aucun doute que l’alcoolisme et le tabagisme sont très répandus là où chômage et précarité sociale minent les populations, ce qui est en particulier le cas de l’ancien bassin d’extraction de la houille dans ce qui est aujourd’hui la région des Hauts-de-France. Le problème est d’ailleurs beaucoup plus général. En 1946, l’Organisation mondiale de la santé a défini la santé ainsi : « La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité ». Quoiqu’elle ait été très critiquée, cette définition est essentielle, elle peut seule rendre compte de la situation sanitaire dans le monde. Une approche classique plus limitative de la santé la ramène au « silence des organes (Leriche), c’est-à-dire « seulement à une absence de maladie ou d’infirmité ». Cependant, au moins un tiers de la morbidité dans est liée aux conduites à risque, ces dernières étant engendrées avant tout par un mal-être mental et social, à l’origine de suicides, de cirrhoses, de cancers, de bronchopneumopathies, de dépendances aux drogues associées à des infections et séquelles neurologiques, de toutes les affections auxquelles conduit la mauvaise alimentation, obésité et maladies dégénératives, le défaut d’hygiène, etc. Or, les difficultés économiques, le chômage, le sentiment de frustration devant les inégalités sont les grands pourvoyeurs de ce mal-être, et par conséquent de ces conduites à risque et de la pathologie induite. Cela s’observe sur toute la gamme qui va des salariés au bas de l’échelle sociale aux exclus du quart-monde en passant par les chômeurs de longue durée et ceux qui craignent de le devenir.

En 1991-1992, le CREDES (Centre de recherche et d’étude en économie de la santé), organisme public français, a observé que le vieillissement relatif (c’est-à-dire la différence entre l’âge réel et celui calculé d’après des indices de morbidité liés à l’âge dans la population générale moyenne) est avancé de 2,4 ans chez des ouvriers spécialisés (qui vieillissent par conséquent prématurément) et est retardé de 2,3 ans chez les cadres supérieurs (qui, eux,  vieillissent moins vite). Cette différence entraîne ainsi une énorme inégalité de qualité et de durée de vie après la retraite. Les uns connaissent une retraite brève, souvent en mauvaise santé, alors que les autres peuvent espérer jouir d’une retraite prolongée et en bonne santé. Les meilleures corrélations entre le vieillissement relatif et les paramètres socio-éducatifs sont le revenu moyen et le niveau d’études.

La persistance d’un important gradient de santé, parallèle au gradient social et résistant à l’amélioration des conditions économiques, est également illustrée par une étude britannique citée par Jonathan Mann. En Grande-Bretagne, le taux de mortalité par tranche d’âge était, en 1981, deux fois et demie moins élevé dans les couches sociales aisées que dans les couches pauvres. Chez les fonctionnaires britanniques, le taux de mortalité masculine dans la tranche d’âge quarante-soixante-quatre ans était 3,5 fois plus important à la base de la hiérarchie qu’à son sommet. Ces inégalités non seulement ne diminuent pas, mais semblent s’accroître : l’écart du taux de mortalité entre couches supérieures et inférieures de la société britannique était de 1,6 en 1911 pour atteindre les 2,5 déjà signalés en 1981.

Entre 1989 et 1991, dans la partie orientale de l’Allemagne et après la chute du Mur, le revenu moyen par habitant a progressé de 30 %, mais la mortalité et les suicides ont également augmenté alors que la fertilité continue de baisser. Aux États-Unis, le taux de mortalité des citoyens noirs et hispaniques est nettement plus élevé que celui des Blancs ; on considère qu’un tiers de ce différentiel est expliqué par le moindre statut socio-économique, un tiers par les conduites à risque… et un tiers par des facteurs inconnus. En réalité, ces trois tiers de la différence entre Blancs et Noirs face à la santé relèvent sans doute d’un déterminant commun, le même que celui impliqué dans les disparités déjà évoquées en France, en Grande-Bretagne et en Allemagne : les inégalités indépendamment du niveau de vie absolu. Ce dernier joue à l’évidence un grand rôle quand il confine à l’extrême pauvreté, j’y reviendrai. Cependant, l’inégalité sociale par elle-même semble être pathogène, probablement par conjonction de plusieurs mécanismes bien suggérés par la définition de la santé par l’OMS. L’inégalité sociale, dans un monde d’abondance où sont vantés et promus dans tous les médias, sur toutes les façades et tous les panneaux, les mérites époustouflants de produits désirables absolument hors de portée de nombreuses personnes, même celles disposant d’un emploi stable et d’une bonne protection sociale, est génératrice de tensions, de frustrations, et donc de mal-être mental. Ce dernier peut retentir sur le bien-être physique, soit directement (sensibilisation aux ulcères gastroduodénaux, aux accidents cardio-vasculaires, aux déséquilibres nutritionnels), soit indirectement, en étant le pourvoyeur principal des conduites à risques si inégalement réparties, elles aussi, dans la société (obésité, dépendance vis-à-vis du tabac, de l’alcool et des autres drogues). Tout cela est encore aggravé par l’angoisse de la perte d’emploi, si prégnante chez presque tout le monde aujourd’hui, par le stress de la compétition permanente, de nouvelles formes d’organisation du travail dans les entreprises et l’isolement croissant des personnes dans un univers social où l’individualisme ambiant crée des ravages.

À l’extrême, il faut s’arrêter à la situation des personnes du quart-monde, pour la plupart sans domicile fixe. Chez eux, alcoolisme et tabagisme sont à de rares exceptions constants. De plus, la promotion de la santé les mettant en garde contre les ravages de ces addictions et du manque d’hygiène est dénuée de toute efficacité, elle est même absurde parce que décalée. La moyenne de vie des personnes à la rue est hélas brève, de l’ordre de quelques années seulement. Les « clochards » que l’on connait depuis dix ans et plus existent mais ne sont que les survivants d’un impitoyable processus de sélection naturelle. Comment ces exclus entendraient-ils des mises en garde quant à ce qui les menace dans un avenir qu’ils ne connaitront jamais ? Pour eux, la question, l’angoisse, n’est pas de rester en bonne santé jusqu’à après-demain, elle est de vivre jusqu’à demain. Souvent, cet objectif apparait hors d’atteinte sans l’oubli de l’ivresse qu’offre l’alcool, la brève satisfaction de la clope, enclenchant une irrésistible dépendance.

Bien entendu, il n’est pas dans mes intentions de comparer les chômeurs de longue durée de l’ancien bassin minier et de toutes les régions déshéritées que je connais si bien du fait de mes longues marches dans le pays aux exclus du quart-monde. Cependant, quand vous voyagez à travers la France ou ailleurs, vous pouvez savoir du premier coup d’œil si la petite cité dans laquelle vous venez d’arriver est socialement sinistrée ou bien plus prospère, au moins psychologiquement plus sereine : il suffit d’apprécier les effets de l’âge sur les corps, précocement marqués dans le premier cas, bien mieux préservés dans le second. Une autre façon d’appréhender l’insupportable inégalité des personnes faces à la maladie et au vieillissement en fonction de leur situation sociale et économique est de consulter l’atlas géographique de la morbidité par cancer en France. Pour ces études en détail, cliquer ici sur le lien. Globalement, la mortalité par cancer chez les hommes est trois fois plus forte en Nord-Pas de Calais et Picardie qu’en Midi-Pyrénées.  La différence est beaucoup plus faible chez les femmes, en relation avec les différences moyennes de mode de vie et de type de consommation entre les personnes des deux sexes.  Si on prend les cancers dont on connait la dépendance vis-à-vis de l’alcool et du tabac (langue, oropharynx, poumons, vessie) le  gradient de risque entre les régions défavorisées  et les autres  va jusqu’à cinq chez les hommes. Des données de même ordre sont retrouvées pour des affections telle que la cirrhose éthylique du foie. La seule explication cohérente pour rendre compte de ces donnée est bien entendu, comme l’OMS l’avait dès 1946 perçu avec lucidité, que le mal-être social induit un mal-être mental, lequel induit des conduites à risque facteurs de vieillissement accéléré et de morbidité physique.

Ainsi la logique de la société libérale d’aujourd’hui engendre-t-elle à la fois des richesses et des techniques, en particulier une amélioration des possibilités thérapeutiques, et des processus pathogènes, puisqu’elle rend inaccessible pour le plus grand nombre ce bien-être mental et social sans lequel il n’y a, en fait, pas d’espoir réel d’amélioration durable de la santé. En quelque sorte, pour caricaturer un système assez absurde, les inégalités permettent l’accumulation des richesses, ce qui tire la croissance générale vers le haut et distribue du pouvoir d’achat à presque tout le monde, même aux classes inférieures de la société, mais laisse néanmoins sur le bord de la route nombre d’exclus. Pour ces derniers, la santé, aux services de laquelle ils ont peu accès, n’est de toute façon souvent pas l’objectif prioritaire. En dehors de cette catégorie extrême, nombreux sont ceux qui souffrent néanmoins  dans leur tête, donc dans leur corps, des injustices nouvelles créées par des inégalités croissantes, qui ont des conduites à risque, mangent mal, consomment toujours plus de médicaments et de soins, source à la fois de nouveaux profits et de déséquilibres économiques et sociaux mais  de toute façon bien incapables d’interrompre le cercle vicieux : la médicalisation des désordres sociaux est en effet un échec assuré, et d’ailleurs avéré!

Par conséquent, pour que les richesses créées par l’effort individuel et collectif de nos sociétés contribuent effectivement à l’amélioration de la santé, il est, somme toute, impossible de ne pas leur fixer aussi comme objectif l’amélioration de la solidarité. La solidarité n’est pas conçue seulement ici comme un impératif de la loi morale, mais, plus prosaïquement, comme un élément essentiel d’une stratégie sociale permettant de transformer la croissance économique, facteur du progrès scientifique et technique dans le domaine médical, en réel moyen d’améliorer la santé du plus grand nombre, et de ce fait de la société elle-même. Il ne s’agit pas simplement ici d’un effort consenti dans la couverture sociale et l’optimisation de l’accès de chacun à des services de santé de qualité quoique nécessaire, cet effort est aussi toujours insuffisant. L’objectif de solidarité a pour but, de façon beaucoup plus large, la constitution d’un tissu social de liberté, de responsabilité, mais aussi de disponibilité, d’ouverture à la quête d’autrui. C’est pourquoi, si l’énonciation des ravages de l’alcool et du tabagisme est le moyen de signifier le caractère dramatique des situations sociales qui y conduisent et d’appeler de ce fait la société à la solidarité, elle est sans conteste utile.

Axel Kahn, le dimanche quinze janvier 2017.

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